ОБРАЗЕЦ

ФОРМА СПИСКА
ГРАЖДАН, ПРИНЯВШИХ УЧАСТИЕ В СОБРАНИИ (КОНФЕРЕНЦИИ)
ГРАЖДАН ПО УЧРЕЖДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ОБЩЕСТВЕННОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

    «___»_________________ ____ г.    ____________________________
     (дата проведения собрания)          (место проведения собрания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1.								
2.								
3.								

Список удостоверяю:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия,   имя   и   отчество,  дата  рождения,  адрес  места     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего  паспорт  гражданина (с указанием наименования или кода  выдавшего  его органа),  члена  инициативной  группы  по     организации собрания (конференции) в     целях    учреждения    территориального    общественного самоуправления)

                                      ____________________________
                                            (подпись и дата)